ワクチン外来ご予約フォーム


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受診の目的を具体的に教えてください
どのような相談か具体的に教えてください
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渡航期間を教えてください【出発日】
から
西暦●●●●年●●月●●日 から
渡航期間を教えてください【帰国日】
まで
西暦●●●●年●●月●●日 まで
受診日(第1希望)
祝日や年末年始は休診です
※現在、月曜午後のみ受診予約を受け付けております(木曜午前も診察可能な場合があります)。
受診日(第2希望)
祝日や年末年始は休診です
※現在、月曜午後のみ受診予約を受け付けております(木曜午前も診察可能な場合があります)。
受診日(第3希望)
祝日や年末年始は休診です
※現在、月曜午後のみ受診予約を受け付けております(木曜午前も診察可能な場合があります)。
接種希望のワクチンがあれば選択してください(複数選択可)
不明な場合は「その他」を選択してください。
受診日同日に複数接種不可の場合もあります。予めご了承ください。
【RSウイルスを選択された方へ】妊娠中の方は何週目か入力してください
RSウイルスワクチン(アブリスボ筋注用)※妊婦28週~36週
周目
【その他を選択された方へ】接種希望のワクチンを教えてください
不明の場合は「不明」と入力してください

名前
フリガナ
性別
生年月日
住所
郵便番号
-




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当院では、患者さん等への安全で確実な医療サービスを提供するために、患者さん等の個人情報を収集いたしますが、それらの医療サービス以外の目的には利用いたしません。
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個人情報にかかる当院の個人情報保護方針に関してのご質問や患者さんの個人情報のお問い合わせは、下記の窓口でお受けいたします。
窓口 当院1階 医事課:072-272-5858(直通)


法令遵守と個人情報保護へのさらなる取組み

当院では、「個人情報の保護に関する法律」、「堺市情報公開条例」及び「患者さんの権利に関する宣言」を遵守しつつ、これからも個人情報保護の仕組みについて検討、改善に取り組んでまいります。