ワクチン外来ご予約フォーム

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西暦●●●●年●●月●●日　から
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西暦●●●●年●●月●●日　まで
受診日（第1希望）
祝日や年末年始は休診です
※現在、月曜午後のみ受診予約を受け付けております（木曜午前も診察可能な場合があります）。
受診日（第2希望）
祝日や年末年始は休診です
※現在、月曜午後のみ受診予約を受け付けております（木曜午前も診察可能な場合があります）。
受診日（第3希望）
祝日や年末年始は休診です
※現在、月曜午後のみ受診予約を受け付けております（木曜午前も診察可能な場合があります）。
接種希望のワクチンがあれば選択してください（複数選択可）
不明な場合は「その他」を選択してください。
受診日同日に複数接種不可の場合もあります。予めご了承ください。
接種希望のワクチンを教えてください
不明の場合は「不明」と入力してください
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個人情報の収集と利用について

当院では、患者さん等への安全で確実な医療サービスを提供するために、患者さん等の個人情報を収集いたしますが、それらの医療サービス以外の目的には利用いたしません。
なお、次の場合には本来の利用目的以外に利用することがあります。
a.利用しようとする目的を患者さん本人に説明し、同意を得た場合。
b.法令等の定めにより提供等を求められた場合。
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当院は、患者さんの個人情報について、正確かつ最新の状態に保ち、患者さんの個人情報の漏えい、紛失、破壊、改ざん又は患者さんの個人情報への不正なアクセスを防止するよう努めるとともに、個人情報の収集についても、医療サービスの提供方法を見直し、不要な個人情報を収集しないよう努めます。


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個人情報にかかる当院の個人情報保護方針に関してのご質問や患者さんの個人情報のお問い合わせは、下記の窓口でお受けいたします。
窓口 当院1階 医事課：072-272-5858（直通）


法令遵守と個人情報保護へのさらなる取組み

当院では、「個人情報の保護に関する法律」、「堺市情報公開条例」及び「患者さんの権利に関する宣言」を遵守しつつ、これからも個人情報保護の仕組みについて検討、改善に取り組んでまいります。