【医学生対象】病院見学お申し込みフォーム
＜見学受付状況＞
8月
受付終了
9月1日、14日、15日、24日 受付終了
上記日程以外は受付を行っております。
※月曜日は昼食時の研修医運営カンファレンス/レクチャーへのご案内はございません。
お申し込み受付は見学希望日の
2週間前まで
ですが、定員になり次第、受付を終了させていただく場合がございます。
[見学スケジュール］
・初回：1日または半日のいずれか選択可能
・2回目以降：半日（希望診療科2科程度）でのご案内
氏名
名前の姓
名前の名
フリガナ
名前の姓
名前の名
性別
男性
女性
大学名
大学名
学年
学年
選択してください
4年
5年
6年
連絡先
連絡先の市外局番
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連絡先の市内局番
-
連絡先の加入者番号
メールアドレス
メールアドレス
メールアドレスの確認用
第1希望日
第1希望日の月
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日
平日のみ可（土・日・祝日・年末年始は不可）
お申し込み受付は見学希望日の
2週間前まで
です
第2希望日
第2希望日の月
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第2希望日の日
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日
平日のみ可（土・日・祝日・年末年始は不可）
お申し込み受付は見学希望日の
2週間前まで
です
第3希望日
第3希望日の月
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第3希望日の日
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日
平日のみ可（土・日・祝日・年末年始は不可）
お申し込み受付は見学希望日の
2週間前まで
です
現時点での初期研修後の志望診療科（複数可）
現時点での初期研修後の志望診療科（複数可）
当センターへの見学回数
１回目
２回目以降
見学希望スケジュール
初回見学の方のみご回答ください。
１日での見学を希望
半日での見学を希望
見学希望診療科
２回目以降見学の方のみご回答ください。
見学希望診療科
質問事項等あればご入力ください
質問事項等あればご入力ください
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