【医学生対象】病院見学お申し込みフォーム



＜見学受付状況＞
10月14、15、19、20、22、26～28日　受付終了
上記日程以外は受付を行っておりますが、すでに定員となっている場合もあります。
※学校冬期休暇期間について、5年生を対象とさせていただきます。
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お申し込み受付は見学希望日の2週間前までですが、定員になり次第、受付を終了させていただく場合がございます。
※5年生以上がご見学対象となる診療科がございます。予めご了承ください。

[見学スケジュール］
・初回：1日または半日※のいずれか選択可能
・2回目以降：半日でのご案内
（※午前/午後についてご指定いただくことはできません。）

氏名
フリガナ
性別
大学名
学年
連絡先
-
-
メールアドレス
第1希望日
第1～第3希望日まで同一日での希望は不可
月
日
  • 平日のみ可（土・日・祝日・年末年始は不可）
  • お申し込み受付は見学希望日の2週間前までです
第2希望日
第1～第3希望日まで同一日での希望は不可
月
日
  • 平日のみ可（土・日・祝日・年末年始は不可）
  • お申し込み受付は見学希望日の2週間前までです
第3希望日
第1～第3希望日まで同一日での希望は不可
月
日
  • 平日のみ可（土・日・祝日・年末年始は不可）
  • お申し込み受付は見学希望日の2週間前までです
現時点での初期研修後の志望診療科（複数可）
当センターへの見学回数
見学希望スケジュール
初回見学の方のみご回答ください。
見学希望診療科
２回目以降見学の方のみご回答ください。
質問事項等あればご入力ください
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