【医学生対象】病院見学お申し込みフォーム

お申し込み受付は見学希望日の2週間前までですが、定員になり次第、受付を終了させていただく場合がございます。

※現在、多数のお申し込みをいただいており少しでも多くの方にご見学いただけるよう下記の対応とさせていただきます。
・8月まで:6年生を優先 ※受け入れ可能日:7/17,23 8/25~29(すでに定員に達している場合もあります。ご了承ください。)
・9月~  :4・5年生見学再開(事前申し込みは受付可/長期休み5年優先
[見学スケジュール]
・初回:1日または半日のいずれか選択
・2回目以降:半日(希望診療科1~2科)でのご案内


氏名
フリガナ
性別
大学名
学年
連絡先
-
-
メールアドレス
第1希望日
  • 平日のみ可(土・日・祝日・年末年始は不可)
  • お申し込み受付は見学希望日の2週間前までです
第2希望日
  • 平日のみ可(土・日・祝日・年末年始は不可)
  • お申し込み受付は見学希望日の2週間前までです
第3希望日
  • 平日のみ可(土・日・祝日・年末年始は不可)
  • お申し込み受付は見学希望日の2週間前までです
現時点での初期研修後の志望診療科(複数可)
当センターへの見学回数
見学希望スケジュール
初回見学の方のみご回答ください。
見学希望診療科
2回目以降見学の方のみご回答ください。
質問事項等あればご入力ください
個人情報の取扱いへの同意
本件について取得した個人情報は、個人情報保護法基づき適切に管理し、本件に関する事務以外の目的への利用はしません。また第三者に個人情報を提供することは一切ありません。