【医学生対象】病院見学お申し込みフォーム

お申し込み受付は見学希望日の2週間前までですが、定員になり次第、受付を終了させていただく場合がございます。

[見学スケジュール］
・初回：1日または半日のいずれか選択可能
・2回目以降：半日（希望診療科2科程度）でのご案内
※1回目の見学で特に見学を希望する診療科がある場合は、質問事項欄へご明記ください。（診療科の都合により調整が難しい場合もございます。予めご了承ください。）

※※受付終了日※※
11/27、12/8、12/15～1/7

氏名
フリガナ
性別
大学名
学年
連絡先
-
-
メールアドレス
第1希望日
月
日
  • 平日のみ可（土・日・祝日・年末年始は不可）
  • お申し込み受付は見学希望日の2週間前までです
第2希望日
月
日
  • 平日のみ可（土・日・祝日・年末年始は不可）
  • お申し込み受付は見学希望日の2週間前までです
第3希望日
月
日
  • 平日のみ可（土・日・祝日・年末年始は不可）
  • お申し込み受付は見学希望日の2週間前までです
現時点での初期研修後の志望診療科（複数可）
当センターへの見学回数
見学希望スケジュール
初回見学の方のみご回答ください。
見学希望診療科
２回目以降見学の方のみご回答ください。
質問事項等あればご入力ください
1回目見学の方で見学希望診療科がある場合はこちらにご明記ください。
個人情報の取扱いへの同意
本件について取得した個人情報は、個人情報保護法に基づき適切に管理し、本件に関する事務以外の目的への利用はしません。また第三者に個人情報を提供することは一切ありません。