画像・検査資料提供お申し込みフォーム（委託会社）

費用について
送付受取希望の場合：後日お振込み
来院受取希望の場合：受取日に窓口でお支払い

申請者情報

保険会社名
委託会社名
担当者氏名
担当者氏名（ふりがな）
住所
郵便番号
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電話番号
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メールアドレス

患者情報

患者氏名
患者氏名（ふりがな）
診察券番号
半角数字
生年月日
年
月
日
性別

希望資料について

対象期間（開始日）
対象期間（終了日）
画像・資料の種類
DICOMフォーマットになりますので、メディア内の閲覧用ソフトを実行してご覧ください。当院はソフトウェアの使用に起因するいかなる事態の責任も負いません。予めご了承ください。
使用目的
受取方法
「送付」を選択された場合、申請者情報にご入力いただいた住所に送付いたします。
備考欄
（記載例　〇月〇日　医師面談時受取り希望　等）
委任状を添付してください
患者さんご記入の同意書を添付してください
本人以外が同意人の場合、その理由をご入力ください。
ご担当者様の職員証等を添付してください

費用について

以下の費用が発生します。

CD-R（1枚）1,100円（税込み）
DVD-R（1枚）1,650円（税込み）
電子媒体の指定は出来ません。画像・検査資料ごとに費用がかかります。

上記費用について
承諾いただけない場合は、お申し込みいただけません。
個人情報の取扱いへの同意
本件について取得した個人情報は、個人情報の保護に関する法律に基づき適切に管理し、本件に関する事務以外の目的への利用はしません。また第三者に個人情報を提供することは一切ありません。