医師面談依頼お申し込みフォーム（委託会社）

①面談は平日8:30～17:00の内、当院から日時を提示いたします。
　予めご了承ください。
②面談当日、職員証等の提示をお願いします。
③当日の流れ：総合案内→医師面談→1階10番窓口（お支払い）→終了

申請者情報
保険会社名
委託会社名
担当者氏名
担当者氏名（ふりがな）
住所
郵便番号
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電話番号
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メールアドレス
患者情報
患者氏名
患者氏名（ふりがな）
診察券番号
半角数字
生年月日
年
月
日
性別
面談希望内容
面談希望診療科
その他診療科名
医師名
診断書名
診断書発行日
年
月
日
照会内容
※申請事由・質問事項等をご入力ください。
※面談時間は30分以内となります。
備考欄
（記載例　〇月〇日画像提供申請済み）
委任状を添付してください
患者さん記入の同意書（原本証明がなされた複写）を添付してください
本人以外が同意人の場合は、その理由をご入力ください。
ご担当者様の職員証等を添付してください
費用について
以下の費用が発生します
医師面談費用（1回30分以内）5,500円（税込み）

上記費用について
承諾いただけない場合は、お申し込みいただけません。
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